Qui di seguito troverai tre opzioni relative al Modulo Delega per Cambio Medico di Base. Puoi scegliere di visualizzare una versione standard, compilare un modulo predefinito oppure creare una delega personalizzata direttamente online:
Fac Simile
Qui sotto troverai due esempi di Modulo Delega Per Cambio Medico Di Base. Questi documenti sono stati preparati da fonti attendibili e possono essere utili per compilare la tua delega:
Modulo
[Nome del delegante]
[Indirizzo del delegante]
[Numero di telefono]
[Indirizzo e-mail]
[Nome del delegato]
[Indirizzo del delegato]
Il sottoscritto delegante intende conferire la delega per il cambio di medico di base al delegato, conformemente alle normative vigenti.
Il delegante conferisce al delegato il potere di richiedere il cambio del medico di base presso l’ASL competente.
Il cambio di medico di base è richiesto per i seguenti motivi: [specificare i motivi, es. cambio residenza, insoddisfazione con il medico attuale, ecc.].
Per effettuare il cambio, il delegato dovrà presentare i seguenti documenti:
1. Copia del documento d’identità del delegante.
2. Codice fiscale del delegante.
3. Eventuale documentazione medica necessaria.
La presente delega ha validità fino a [specificare la durata], salvo revoca anticipata da parte del delegante.
Il delegato si impegna a:
1. Utilizzare la delega esclusivamente per gli scopi indicati.
2. Informare il delegante riguardo a qualsiasi aggiornamento relativo alla richiesta di cambio.
3. Restituire al delegante la delega al termine delle operazioni.
Il delegante ha il diritto di revocare la presente delega in qualsiasi momento, tramite comunicazione scritta al delegato e all’ASL competente.
Il presente atto è regolato dalle disposizioni vigenti in materia sanitaria e di assistenza pubblica.
[Firma]
[Nome del delegante]
[Firma]
[Nome del delegato]
[Nome del delegante]
[Indirizzo del delegante]
[Numero di telefono]
[Indirizzo e-mail]
[Nome del delegato]
[Indirizzo del delegato]
Il presente documento ufficializza la delega per il cambio di medico di base, garantendo la volontà del delegante di procedere in tal senso.
Il delegante autorizza il delegato a presentare la richiesta di cambio di medico di base presso le autorità competenti.
Il cambio del medico di base è richiesto per le seguenti ragioni: [specificare i motivi].
Il delegato dovrà seguire le seguenti procedure:
1. Compilare il modulo di richiesta di cambio medico.
2. Presentare la documentazione necessaria all’ASL.
La delega rimane valida fino al completamento del cambio di medico, salvo revoca del delegante.
La delega non è trasferibile a terzi e può essere esercitata unicamente dal delegato indicato.
Qualsiasi controversia derivante dalla presente delega sarà risolta dai competenti uffici dell’ASL.
[Firma]
[Nome del delegante]
[Firma]
[Nome del delegato]
Modello
Si prega di compilare il modulo sottostante per creare una Modulo Delega per Cambio Medico di Base. Tutti i campi devono essere compilati affinché la delega esprima chiaramente l’accordo tra le parti. Ti guideremo in ogni fase con esempi di informazioni. Modulo Delega per Cambio Medico di Base 1. Informazioni del Delegante 2. Informazioni del Delegato 3. Motivazione della Delega 4. Dettagli del Medico di Base Attuale 5. Nuovo Medico di Base 6. Durata della Delega 7. Obblighi del Delegato 8. Consenso del Delegante 9. Dichiarazione di Veridicità 10. Data e Firme
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