Di seguito troverai tre opzioni per il Fac Simile Delega Ritiro Referti. Puoi scegliere di visualizzare un modello standard, compilare un modulo predefinito o creare una delega personalizzata direttamente online:
Fac Simile
Qui di seguito puoi trovare due esempi di Fac Simile Delega Ritiro Referti. Questi documenti, redatti da fonti verificate, possono essere estremamente utili per la redazione della tua delega:
Modulo
[Nome del delegante]
[Indirizzo del delegante]
[Numero di telefono]
[Indirizzo e-mail]
[Nome del delegato]
[Indirizzo del delegato]
Il delegante autorizza il delegato a ritirare i referti clinici in suo nome, conformemente alle disposizioni normative in materia.
La presente delega ha come oggetto l’autorizzazione al ritiro dei referti medici relativi a [specificare il tipo di referto] presso [specificare la struttura sanitaria].
La delega ha validità fino a [data di scadenza] a meno che non venga revocata anticipatamente dal delegante.
Il delegato dovrà presentarsi al momento del ritiro presso la struttura sanitaria con un documento di identità valido e una copia della presente delega.
Il delegante si impegna a:
1. Fornire informazioni complete e corrette riguardo ai referti da ritirare.
2. Informare il delegato di eventuali condizioni particolari relative al ritiro dei referti.
Il delegato si impegna a:
1. Ritirare esclusivamente i referti autorizzati.
2. Restituire al delegante i referti non utilizzati nel caso di impossibilità al ritiro.
3. Informare il delegante di eventuali problematiche riscontrate durante il ritiro.
Il delegante ha il diritto di revocare la presente delega in qualsiasi momento, comunicando tale volontà al delegato e alla struttura sanitaria.
I dati personali forniti saranno trattati nel rispetto delle normative vigenti in materia di privacy e saranno utilizzati esclusivamente per le finalità connesse alla presente delega.
[Firma]
[Nome del delegante]
[Firma]
[Nome del delegato]
[Nome del delegante]
[Indirizzo del delegante]
[Numero di telefono]
[Indirizzo e-mail]
[Nome del delegato]
[Indirizzo del delegato]
Il delegante, consapevole delle procedure necessarie, conferisce al delegato la facoltà di ritirare documentazione e referti medici a lui intestati.
La presente delega consente il ritiro dei seguenti referti: [elencare i referti specifici].
La delega è valida fino a [data di scadenza] e deve essere rinnovata alla scadenza per continuare ad essere utilizzabile.
Il delegato deve recarsi presso [specificare la struttura sanitaria] e presentare un documento di identità in corso di validità e copia della delega.
Il delegante si assume la responsabilità per qualsiasi informazione fornita e per le conseguenze derivanti dal ritiro dei referti da parte del delegato.
Il delegato si impegna a:
1. Ritirare solo i referti per i quali è stato autorizzato.
2. Restituire eventuali documenti non ritirati al delegante.
3. Informare tempestivamente il delegante nel caso di impossibilità di ritiro.
Il delegante ha il diritto di revocare la delega in qualsiasi momento, anche verbalmente, purché ne dia comunicazione immediata al delegato e alla struttura sanitaria.
I dati forniti dal delegante saranno utilizzati esclusivamente per le finalità della presente delega e trattati in conformità alle normative vigenti sulla protezione dei dati.
[Firma]
[Nome del delegante]
[Firma]
[Nome del delegato]
Modello
Si prega di compilare il modulo sottostante per creare un Fac Simile Delega Ritiro Referti. Tutti i campi devono essere compilati affinché la delega esprima chiaramente l’accordo tra le parti. Ti guideremo in ogni fase con esempi di informazioni. Fac Simile Delega Ritiro Referti 1. Informazioni del Delegante 2. Informazioni del Delegato 3. Oggetto della Delega 4. Dettagli del Ritiro 5. Validità della Delega 6. Dichiarazione di Responsabilità 7. Condizioni di Revoca della Delega 8. Firma del Delegante 9. Accettazione del Delegato
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